Toestemming formulier
Informatie voor de cliënt bij het toestemmingsformulier
Lees de volgende informatie zorgvuldig door en stel de tatoeëerder op de hoogte indien u twijfelt aan uw geschiktheid om te worden getatoeëerd.
Tatoeëren en het genezingsproces kunnen gepaard gaan met risico’s en mogelijke complicaties. U krijgt aanwijzingen over nazorg na uw afspraak om u te helpen de effecten te minimaliseren.
Het is normaal dat tatoeëren gepaard gaat met pijn, roodheid en zwellingen. Als deze symptomen tijdens het genezingsproces verergeren, kan dit een teken van een infectie zijn en zou u een arts moeten raadplegen.
Sommige complicaties kunnen verband houden met uw gezondheidssituatie. Het is belangrijk voor uw veiligheid dat de tatoeëerder daarvan op de hoogte wordt gebracht. Er kunnen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig zijn.
Tatoeages zijn blijvend en het is mogelijk, afhankelijk van de inkt die is gebruikt, dat ze niet goed kunnen worden verwijderd.
Bij twijfel behoort de behandeling te worden uitgesteld en behoort er medisch advies te worden ingewonnen.
Laat geen tatoeage aanbrengen:
• als u zwanger bent of borstvoeding geeft;
• als u onder de invloed van alcohol of drugs bent;
• op een moedervlek of een litteken dat is overgebleven na het verwijderen van een melanoom. (huidkankersoort)
De volgende omstandigheden of aandoeningen brengen mogelijk een hoger risico van complicaties met zich mee:
1) Huid:
- huidinfectie ongeacht de locatie en de soort infectie
- allergieën (geef aan of u een allergie hebt, bijvoorbeeld latexallergie, allergie voor metalen en conserveringsmiddelen)
- huiddelen die beschadigd of abnormaal lijken, waaronder moedervlekken
- eventuele huidziekten die actief zijn (bijvoorbeeld eczeem, psoriasis)
- huiddelen die onderworpen zijn geweest aan plastische chirurgie of radiotherapie met inbegrip van recente littekens en keloïden (blijkens medisch advies)
- een eerder getatoeëerde plek die nog niet volledig is genezen
- een plek waar onlangs een tatoeage is weggelaserd of met een andere methode is weggehaald indien de wond nog niet is genezen
2) Algemene aandoeningen:
- hemofilie of een andere stollingsziekte
- epilepsie, hart- en vaatziekten
- bekende allergieën (bijvoorbeeld latexallergie)
- diabetes
- een auto-immuunziekte
- immunosuppressie en aandoeningen met een gecompromitteerd immuunsysteem
- sarcoïdose
- Indien een van de bovenstaande omstandigheden of aandoeningen op u van toepassing is en u toch een
- tatoeage wenst, raadpleeg dan eerst uw arts en vraag advies
Verklaringen van de cliënt
- Ik heb alle informatie in overweging genomen.
- Ik ben geïnformeerd over mogelijke risico’s en complicaties die aan het plaatsen van de tatoeage verbonden zijn en begrijp de informatie.
- Ik verkeer momenteel niet onder invloed van alcohol of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden.
- De nazorgprocedure is duidelijk aan mij uitgelegd en ik begrijp welke handelingen ik moet uitvoeren en welke voorzorgsmaatregelen ik moet treffen. Ik heb mijn eigen exemplaar van de nazorgprocedure gekregen.
- Ik geef toestemming dat het tatoeëren zoals beschreven in dit formulier wordt uitgevoerd.
- Ik bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier mag houden.
- Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico’s en mogelijke complicaties in verband met getatoeëerd worden.
- Ik bevestig dat ik alle informatie in deze documenten en verklaringen naar eer en geweten heb gegeven en dat ze correct zijn.
- Tattoofabrique is niet verantwoordelijk voor de juiste spelling van teksten. Controleer zelf vooraf of hetgeen dat je laat tatoeëren juist is.
- LET OP: Vul dit formulier pas in als je aanwezig bent in de shop.